Blefarite por Demodex: dois casos de diagnóstico tardio e o papel do lotilaner 0,25% no tratamento correto
Panorama da doença
A blefarite por Demodex (BD) é uma inflamação ocular crônica causada pela superpopulação de ácaros Demodex nos folículos dos cílios e nas glândulas meibomianas. Apesar de sua alta prevalência — um estudo amplo com mais de mil participantes em sete localidades geográficas distintas revelou que quase 58% dos pacientes adultos em clínicas de saúde ocular tinham BD —, a doença permanece frequentemente sem diagnóstico ou é confundida com outras condições de superfície ocular. Um estudo prospectivo com centenas de pacientes com BD mostrou que cerca de 68% conviveram com sinais e sintomas da doença por mais de dois anos, e que 60% não receberam diagnóstico de blefarite ou BD apesar de consultas repetidas com profissionais de saúde ocular (PSOs). Esses dados evidenciam que o diagnóstico correto ainda representa um gargalo importante na jornada do paciente.
O grupo DEPTH e o consenso diagnóstico
Para enfrentar essa lacuna, oftalmologistas e optometristas norte-americanos especializados em doenças de superfície ocular formaram o Demodex Expert Panel on Treatment and Eyelid Health (DEPTH). Por meio de um método Delphi modificado, o grupo estabeleceu consenso sobre achados clínicos, desfechos relatados pelos pacientes, metas de tratamento e terapia de primeira linha para a BD.
Um dos pontos centrais do consenso é que as collaretes — depósitos cilíndricos de detritos na base dos cílios — são o sinal patognomônico da BD. A carga de collaretes é classificada em graus de 0 a 4, de acordo com o número de cílios por pálpebra afetados:
- Grau 0: 0–2 cílios/pálpebra
- Grau 1: 3–10 cílios/pálpebra
- Grau 2: >10 a <1/3 (~50) cílios/pálpebra
- Grau 3: ≥1/3 a <2/3 (~100) cílios/pálpebra
- Grau 4: ≥2/3 (~150) cílios/pálpebra
O grupo DEPTH recomenda que, durante qualquer exame de rotina na lâmpada de fenda, o paciente seja orientado a olhar para baixo para que o PSO verifique a presença de collaretes. A adoção sistemática dessa prática simples pode reduzir a taxa de diagnósticos perdidos.
Quando e como tratar
O consenso DEPTH estabelece que:
- Grau 2 ou superior de collaretes é suficiente para diagnosticar BD e indicar tratamento com lotilaner 0,25%, mesmo na ausência de outros achados clínicos.
- Grau 1 de collaretes exige ao menos um sinal adicional de BD (como eritema ou telangiectasia da margem palpebral) para indicar o tratamento.
- Pacientes sem collaretes, mas com prurido e/ou eritema da margem palpebral, devem ser considerados para tratamento com lotilaner 0,25% após a exclusão de alergias como causa primária.
O lotilaner 0,25% (XDEMVY®) é o único fármaco aprovado pelo FDA para o tratamento da BD. Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição seletiva de canais de cloreto regulados por GABA nos ácaros, causando paralisia e erradicação dos parasitas. O painel DEPTH elegeu esse medicamento como tratamento de primeira linha para a doença.
Casos clínicos: dois diagnósticos equivocados
Caso 1 — confundida com infecção bacteriana
Uma paciente de 75 anos chegou à consulta com collaretes grau 1, múltiplos calázios persistentes em ambas as pálpebras, eritema da margem palpebral, filme lacrimal fino e disfunção das glândulas meibomianas. Seu escore no questionário SPEED era de 22/28 e a acuidade visual corrigida era de 20/25 em ambos os olhos. Antes dessa consulta, ela já havia recebido prescrição de solução oftálmica com neomicina–polimixina B–dexametasona (Neo-Poly-Dex) para tratar uma suposta infecção bacteriana, além de lágrimas artificiais sem conservante, compressas mornas e limpador palpebral.
Após a drenagem cirúrgica de um calázio, novos calázios surgiram. Na reavaliação pós-operatória, a persistência das collaretes levou ao diagnóstico correto de BD. Foi então prescrito lotilaner 0,25% duas vezes ao dia por seis semanas, com interrupção imediata do Neo-Poly-Dex. No retorno de dois meses, a paciente apresentou ausência completa de collaretes, melhora da aparência da margem palpebral, melhor expressibilidade das glândulas meibomianas, redução da injeção conjuntival bulbar e ausência de novos calázios. O escore SPEED caiu de 22 para 8/28.
Caso 2 — confundido com olho seco
Um paciente do sexo masculino, na faixa dos 60 anos, relatava desconforto ocular progressivo ao longo do dia, ressecamento, queimação e prurido — tanto com quanto sem uso de lentes esclerais. Inicialmente, foi tratado para doença do olho seco com spray nasal de solução de vareniclina 0,03% e solução oftálmica de ciclosporina 0,09%, além de creme tópico manipulado de ivermectina 1% para rosácea facial. Os sinais e sintomas persistiram. Em nova avaliação, foram identificadas collaretes em grau mais avançado, levando ao diagnóstico de BD. Após prescrição de lotilaner 0,25% duas vezes ao dia por seis semanas, o retorno com 20 dias já demonstrou redução das collaretes para grau 0, melhora na expressibilidade e qualidade das secreções meibomianas e redução do eritema palpebral. O paciente relatou melhora subjetiva significativa em desconforto, vermelhidão, queimação e prurido.
O custo do diagnóstico tardio
Ambos os casos ilustram consequências concretas do diagnóstico equivocado: prolongamento dos sintomas, uso de medicamentos inadequados e piora da qualidade de vida. As terapias prescritas inicialmente — antibióticos, esteroides e agentes para estimular a produção lacrimal — não atuam sobre a causa raiz da BD, que é a infestação pelos ácaros Demodex. Isso explica por que os pacientes continuavam a sofrer com os sinais e sintomas da doença.
Além disso, os ácaros Demodex têm sido implicados no transporte e na transmissão de bactérias, incluindo espécies de Staphylococcus, sobre a superfície ocular, o que torna o quadro clínico ainda mais complexo para o diagnóstico diferencial. A BD também é altamente prevalente em pacientes com doença do olho seco, já que pode causar insuficiência lipídica lacrimal por meio de reações granulomatosas nas glândulas meibomianas — mais um fator que favorece o diagnóstico errôneo.
Além disso, pacientes com BD apresentam risco elevado de ansiedade e depressão, o que reforça o impacto sistêmico do diagnóstico tardio.
Perspectivas regulatórias
Atualmente, o lotilaner 0,25% é aprovado apenas nos Estados Unidos. Na Europa, onde o acesso ao medicamento ainda é restrito, PSOs ficam limitados ao tratamento sintomático. A aprovação regulatória europeia é esperada para 2027. Um estudo Delphi conduzido no Reino Unido chegou a conclusões alinhadas com as do DEPTH, o que sugere que as diretrizes podem ter aplicabilidade mais ampla.
