Divergências entre pacientes, médicos e farmacêuticos sobre medicamentos chegam a 72% em idosos com polifarmácia
Contexto
A polimedicação — uso crônico de cinco ou mais medicamentos — é comum em idosos com multimorbidade e representa um desafio para a segurança do paciente. Revisões periódicas de medicamentos dependem de listas precisas e atualizadas, mas há indícios de que pacientes, médicos generalistas e farmacêuticos frequentemente discordam sobre quais medicamentos estão sendo utilizados. Um estudo holandês recém-publicado quantificou essas divergências de forma abrangente e investigou os fatores associados a elas.
O estudo
A análise utilizou dados basais do estudo PIL (Polypharmacy Intervention Limburg), um ensaio clínico randomizado por cluster conduzido em 24 centros de atenção primária e 17 farmácias comunitárias associadas nos Países Baixos. Foram incluídos 751 pacientes com média de idade de 72,9 anos, dos quais 47,3% eram do sexo feminino. Juntos, eles utilizavam 5.989 medicamentos prescritos — em média oito por paciente.
Os dados foram coletados por meio de quatro fontes independentes: questionários postais, visitas domiciliares realizadas por enfermeiras treinadas (que documentavam os medicamentos relatados pelos pacientes sem recorrer a listas clínicas), e os sistemas eletrônicos de registro dos médicos e farmacêuticos. Uma discrepância foi definida como qualquer inconsistência entre as listas dos três atores: para medicamentos de uso fixo, consideraram-se diferenças no nome, dose ou frequência; para medicamentos de uso variável, apenas diferenças no nome.
Resultados principais
Magnitude das divergências
Ao nível do paciente, 71,9% apresentaram ao menos uma discrepância entre as listas do paciente, do médico ou do farmacêutico. Ao nível do medicamento individual, a taxa de discrepância foi de 21,8%. As inconsistências mais frequentes foram diferenças de posologia (34% das discrepâncias), medicamentos mencionados apenas pelo paciente (32,4%) e medicamentos não registrados pelo médico (19,5%) ou pelo farmacêutico (14,1%).
Grupos terapêuticos
Os medicamentos cardiovasculares — presentes em 97% dos pacientes e responsáveis por mais da metade de todos os prescritos — apresentaram divergência de 42,6% ao nível do paciente, mas desempenharam relativamente bem ao nível do medicamento individual (15,2%). Em contraste, medicamentos tópicos e analgésicos registraram as maiores taxas de discrepância por medicamento: aproximadamente 50% e 44%, respectivamente. Medicamentos para diabetes e para o trato digestivo apresentaram desempenho relativamente melhor.
Uso fixo versus variável
Medicamentos de uso fixo (dose e frequência definidas) tiveram taxa de discrepância de 15,5% ao nível do medicamento, enquanto os de uso variável — como os tomados "sob demanda" — chegaram a 38,2%. O subgrupo de maior risco foi o dos medicamentos de uso inapropriado sob demanda, com discrepância de 56,6%. Medicamentos administrados por via dérmica (63,9%) e oromucosa (63,0%) também apresentaram taxas elevadas.
Fatores associados
A regressão logística e a análise GEE identificaram os seguintes fatores independentemente associados à maior chance de discrepância:
- Número de medicamentos prescritos: cada medicamento adicional relatado pelo paciente aumentou a chance de discrepância (OR 1,45; IC 95% 1,33–1,59).
- Uso variável de medicamentos: as razões de chance variaram entre 1,61 e 5,78 dependendo da subcategoria de uso variável.
- Categorias terapêuticas específicas: medicamentos respiratórios (OR ~4,3 para dois ou mais), tópicos (OR ~4,2) e psicotrópicos (OR ~2,1) estiveram fortemente associados a discrepâncias.
O único fator associado a menor chance de discrepância foi residir em instituição de longa permanência para idosos (OR 0,43; IC 95% 0,18–0,997), o que os autores atribuem ao uso generalizado de sistemas de dispensação multidose (MDD) nesses ambientes.
Interpretação
Os autores destacam que as altas taxas de discrepância para medicamentos de uso variável e "sob demanda" sugerem que pacientes frequentemente ajustam o uso dos medicamentos às suas próprias necessidades sem comunicar essas mudanças ao médico ou farmacêutico. Esse comportamento tende a não ser registrado nos sistemas eletrônicos, criando um ciclo de desinformação que pode comprometer a segurança farmacológica — tanto pelo risco de sobreprescrição (duplicatas, doses elevadas) quanto de subprescrição.
Os autores reconhecem que os dados foram coletados entre 2010 e 2012 e que desde então houve evoluções no sistema de saúde holandês que podem ter reduzido as discrepâncias. No entanto, pontuam que um sistema digital unificado de prescrição e dispensação (Medication Process 9.0) ainda está em desenvolvimento e não foi implementado, portanto não há razão para supor que a redução das divergências tenha sido substancial.
Recomendações práticas
Com base nos achados, os autores propõem:
- Revisão rotineira e frequente das listas de medicamentos para todo paciente com polifarmácia que consulte o médico ou a farmácia, com atenção especial a medicamentos de uso variável, respiratórios e tópicos.
- Visitas domiciliares e avaliações com "sacola de medicamentos" (brown-bag) como ferramentas para mapear o uso real.
- Discussão sobre sistemas MDD com pacientes que utilizam muitos medicamentos, combinando-os com revisão farmacológica e acompanhamento.
- Maior envolvimento do paciente, incluindo o acesso digital ao prontuário e a possibilidade de sinalizar divergências entre o registro e a realidade.
- Integração dos sistemas de informação entre médicos, farmacêuticos e especialistas para reduzir a necessidade de comunicação manual, frequentemente postergada.
Relevância para a oftalmologia
Embora o estudo não seja específico à especialidade, os achados têm implicações diretas para oftalmologistas que prescrevem colírios e outros medicamentos tópicos oculares. Medicamentos tópicos apresentaram uma das maiores taxas de discrepância no estudo (~50% ao nível do paciente), e o uso variável — como colírios para glaucoma ou alergia ocular — foi um fator independente de risco para divergências. Isso reforça a importância de verificar ativamente, durante a consulta, todos os medicamentos que o paciente realmente utiliza, inclusive aqueles prescritos por outros especialistas.
