Navegação de pacientes amplia o acesso à cirurgia oftalmológica ambulatorial: o que mostra um estudo de coorte

Creator: Equipe Olhar Clínico
Published: 2026-06-24T06:48:37-03:00

Equipe Olhar Clínico

24 Jun 2026 — 10 min read

Visão geral

O acesso à cirurgia oftalmológica ambulatorial depende de muito mais do que a indicação médica. Agendamento antecipado, liberações pré-operatórias, cobertura de seguro adequada, transporte e a presença de um acompanhante são requisitos logísticos que podem ser difíceis de cumprir para pacientes socialmente vulneráveis. Um estudo de coorte retrospectivo conduzido em um instituto oftalmológico acadêmico terciário avaliou se um programa de navegação de pacientes (patient navigator program) poderia ajudar a superar essas barreiras e, com isso, aumentar a taxa de conclusão cirúrgica e melhorar os desfechos visuais.

A análise da semana se debruça sobre esse estudo, conectando-o ainda a duas outras contribuições recentes da literatura sobre o uso de tecnologia em oftalmologia e cuidado de idosos: uma carta sobre realidade virtual no treinamento cirúrgico oftalmológico e um estudo qualitativo sobre o uso de realidade virtual por idosos em instituições de longa permanência. Embora abordem temas distintos, os três trabalhos compartilham um fio condutor — como remover barreiras (logísticas, educacionais ou ambientais) para melhorar o cuidado.

O problema das barreiras de acesso

Muitos pacientes enfrentam obstáculos ao cuidado oftalmológico de rotina, incluindo ausência de plano de saúde, acesso limitado a transporte e dificuldades financeiras. Esses entraves são especialmente relevantes para quem necessita de cirurgia. Como a maior parte das cirurgias oculares ocorre em centros cirúrgicos ambulatoriais, que tendem a se localizar desproporcionalmente em bairros de alto nível socioeconômico, pacientes com poucos recursos enfrentam barreiras geográficas adicionais. O resultado, segundo os autores, é que pacientes socialmente desfavorecidos têm menos acesso a procedimentos comuns, como a cirurgia de catarata, e carregam maior carga de doença ocular não tratada e deficiência visual.

O estudo contextualiza a magnitude do problema com dados da própria instituição: quase três quartos dos pacientes com glaucoma que faltaram a uma consulta agendada relataram pelo menos uma barreira ao cuidado — mais comumente transporte e preocupações com custo — e um terço manifestou interesse em um programa de navegação de pacientes. Os autores também observam que intervenções voltadas apenas ao transporte mostraram efeitos inconsistentes em ensaios randomizados, sugerindo que um suporte mais abrangente e multidimensional pode ser necessário.

Como funciona o programa de navegação

O programa de navegação de pacientes da instituição foi estabelecido em 2021, com financiamento departamental e de fundação, após o reconhecimento crescente da necessidade de enfrentar barreiras sociais ao cuidado ocular. Ele conecta pacientes a recursos locais, incluindo o programa estadual de transporte para assistência médica da Pensilvânia, centros de apoio a idosos, organizações de reabilitação visual e agências de cuidado domiciliar.

Médicos ou equipe do departamento fazem os encaminhamentos quando identificam uma necessidade não atendida e obtêm a permissão do paciente. As necessidades sociais podem ser expressas durante a consulta, no processo de agendamento cirúrgico ou por meio de uma ferramenta de triagem incorporada ao prontuário eletrônico. Os encaminhamentos ocorrem presencialmente, pelo prontuário eletrônico ou por e-mail seguro, e o acompanhamento é feito por telefone ou em consultas presenciais. Em geral, os pacientes interagem com o programa no mesmo dia do encaminhamento, e todas as interações são gratuitas. A equipe de navegação fornece recursos relevantes, auxilia no preenchimento de formulários e faz o acompanhamento após a consulta para garantir que as necessidades foram atendidas.

Metodologia

Trata-se de uma revisão retrospectiva de prontuários de todos os pacientes adultos encaminhados ao programa em 2023, identificando aqueles cujo objetivo era viabilizar uma cirurgia oftalmológica ambulatorial. Foram extraídos dados demográficos e clínicos, incluindo idade, sexo, raça, situação de cobertura de saúde e acuidade visual, além de informações sobre a fonte do encaminhamento, o motivo e a resolução do caso.

A acuidade visual corrigida (BCVA, na sigla em inglês) foi registrada no dia do encaminhamento e, para os que se submeteram à cirurgia, novamente no primeiro mês de pós-operatório, sendo convertida para logaritmo do mínimo ângulo de resolução (logMAR) para análise. O desfecho primário foi a realização bem-sucedida da cirurgia recomendada, documentada no prontuário com relatório operatório de suporte. Os desfechos secundários incluíram o tempo do encaminhamento até a cirurgia e a melhora da BCVA em um mês.

Na estatística, os autores utilizaram equações de estimação generalizadas (GEE) com link log de Poisson, estrutura de correlação permutável e estimador de variância robusto para lidar com a não independência das observações — já que alguns pacientes contribuíram com múltiplas necessidades de encaminhamento ou com mais de um olho. Os resultados foram relatados como risco relativo (RR) com intervalos de confiança de 95%. O olho foi tratado como unidade de análise, e os próprios autores ressaltam que, como alguns pacientes contribuíram com ambos os olhos, as observações não eram totalmente independentes.

Quem foram os pacientes

No total, 64 pacientes únicos utilizaram o programa para enfrentar barreiras à cirurgia. As análises foram feitas em três níveis: características dos pacientes (n=64), necessidades de encaminhamento (n=79) e desfechos cirúrgicos por olho (n=82).

A idade média foi de 67 ± 11 anos, e a maioria era do sexo feminino (40, 63%) e de raça branca (46, 72%). A maior parte falava inglês como idioma primário (55, 86%) e tinha plano de saúde (49, 77%), sendo o Medicare (30%) e os planos duais Medicare/Medicaid (19%) os tipos de cobertura mais comuns. Vale notar que 15 pacientes (23%) eram não segurados, refletindo o perfil de vulnerabilidade da população encaminhada.

Resultados principais: barreiras e sua resolução

Os 64 pacientes apresentaram, em conjunto, 79 necessidades de encaminhamento, das quais 61 (77%) foram resolvidas com sucesso. As necessidades mais comuns foram transporte (31, 39%), acompanhante para a cirurgia (30, 38%) e ausência de seguro (15, 19%).

As taxas de resolução variaram de forma marcante conforme o tipo de necessidade. As maiores foram para transporte (28 de 31, 90%) e acompanhante cirúrgico (25 de 30, 83%), enquanto casos envolvendo falta de seguro tiveram sucesso mais modesto (8 de 15, 53%). Após o ajuste para correlação intrapaciente via GEE, a falta de seguro apresentou uma taxa de resolução significativamente menor em comparação à necessidade de transporte (RR=0,77; IC 95%: 0,63–0,93). A assistência financeira não pôde ser estimada de forma confiável devido à separação completa, pois nenhum dos encaminhamentos desse grupo foi resolvido (0 de 3).

Esse contraste é um dos achados interpretativos mais importantes do estudo. Os autores explicam que, diferentemente do transporte e do acompanhante — que podiam ser endereçados por programas estabelecidos e vias de encaminhamento ativas —, a assistência financeira exigia identificar financiamento cirúrgico emergencial para pacientes que não atendiam aos critérios de elegibilidade padrão. Eles citam achados de Moneme et al, segundo os quais a securitização financeira e de seguro foi identificada como o domínio de navegação estruturalmente mais complexo, marcado por ineficiências administrativas e prazos de processamento mal ajustados à urgência cirúrgica. A recomendação prática é que programas futuros considerem recursos dedicados de aconselhamento financeiro.

Resultados cirúrgicos

A cirurgia foi recomendada para 82 olhos. A indicação mais comum foi catarata (n=53, 65%), com 39 olhos (74%) submetidos à extração de catarata. O descolamento de retina foi o segundo diagnóstico mais frequente (n=15, 18%), com 14 olhos (93%) recebendo vitrectomia via pars plana, incluindo dois casos combinados com extração de catarata. Outros procedimentos realizados, em geral um caso cada, incluíram biópsia excisional conjuntival, excisão de pterígio, blefaroplastia, correção de ptose, orbitotomia, enucleação e diversos procedimentos para glaucoma.

No conjunto, 64 dos 82 olhos (78%) encaminhados para cirurgia foram efetivamente operados conforme recomendado — o desfecho central do estudo, em uma população com barreiras documentadas ao cuidado.

O tempo do encaminhamento até a cirurgia estava disponível para 63 olhos. A mediana global foi de 39 dias (intervalo interquartil: 12 a 78), variando de 1 a 406 dias. A cirurgia de catarata teve mediana de 41 dias, enquanto retina e glaucoma tiveram medianas de 27 e 30 dias, respectivamente. As curvas de Kaplan-Meier mostraram que a maioria dos olhos foi operada nos primeiros 90 dias após o encaminhamento, com a catarata exibindo a cauda mais longa, estendendo-se até 406 dias. Não houve diferença estatisticamente significativa no tempo até a cirurgia entre os tipos de procedimento (log-rank p=0,60).

Desfechos visuais

Entre os pacientes operados com dados completos de BCVA (47 pacientes; 62 olhos), a acuidade visual corrigida melhorou de forma significativa do encaminhamento até um mês de pós-operatório, com mudança média de −0,37 logMAR (IC 95%: −0,59 a −0,15; p<0,001). Na análise por subgrupo, a cirurgia de catarata (n=39) apresentou a maior melhora, com mudança média de −0,44 logMAR (IC 95%: −0,67 a −0,21; p<0,001).

Os autores caracterizam essas melhoras como clinicamente relevantes, reforçando que viabilizar o acesso cirúrgico não apenas resolve uma barreira logística, mas se traduz em ganho visual mensurável para os pacientes.

Limitações reconhecidas

Os próprios autores são cautelosos quanto à interpretação. A natureza retrospectiva, embora adequada para avaliar desfechos de implementação, depende da documentação do prontuário e dos registros do navegador, que podem não capturar uniformemente todos os dados relevantes. A ausência de grupo comparador limita a interpretabilidade e introduz potencial viés de encaminhamento, pois apenas pacientes identificados e encaminhados pelos médicos foram incluídos — não sendo possível identificar de forma confiável pacientes com barreiras semelhantes que não foram encaminhados, nem determinar se diferiam em gravidade da doença, motivação ou suporte social. Um grupo controle histórico também não foi viável devido à documentação inconsistente antes da implementação do programa.

O período de estudo cobre apenas um ano de atividade, o que pode não refletir tendências longitudinais. Além disso, o pequeno tamanho amostral de certos tipos de necessidade — em particular a assistência financeira (n=3) — impediu estimativas confiáveis. Os autores também não coletaram métricas de satisfação específicas para encaminhamentos cirúrgicos e apontam que custo-efetividade e escalabilidade permanecem áreas importantes para investigação futura. Estudos prospectivos com grupo controle formal são recomendados.

Implicações clínicas

Apesar das limitações, o estudo oferece evidência preliminar de que um programa de navegação de pacientes integrado a um departamento acadêmico de oftalmologia pode viabilizar o acesso cirúrgico para 78% dos pacientes com barreiras ao cuidado, com melhora da acuidade visual entre os operados. Os autores situam seus achados em consonância com a literatura sobre navegação de pacientes em outros contextos cirúrgicos, sugerindo que tais programas podem promover equidade em saúde ao endereçar necessidades sociais relacionadas à saúde. Uma avaliação anterior do mesmo programa havia encontrado taxa global de resolução de casos de 90%, alta satisfação dos pacientes e 72% relatando que o envolvimento do navegador contribuiu diretamente para sua capacidade de cuidar da própria saúde ocular.

Para a realidade brasileira, marcada por desigualdades de acesso, a lógica de identificar barreiras individuais — transporte, acompanhante, cobertura — e conectar pacientes a recursos comunitários e governamentais ressoa como uma estratégia potencialmente transponível, ainda que demande validação local e atenção especial ao domínio financeiro, que se mostrou o mais difícil de resolver.

Tecnologia, educação e cuidado: dois contrapontos

O acesso ao cuidado também passa pela formação de cirurgiões e pelo bem-estar de populações vulneráveis. Duas outras publicações recentes iluminam essas dimensões.

Realidade virtual na educação cirúrgica oftalmológica

Uma carta ao editor sobre realidade virtual no treinamento cirúrgico oftalmológico discute a robustez metodológica das evidências de validação de simuladores. Os autores argumentam que, embora a validade de construto — a capacidade de distinguir níveis de habilidade dos participantes — seja corretamente abordada na literatura, ela não trata isoladamente de quão realista ou representativo um simulador é. Por isso, defendem a importância de também considerar a validade de face (o quão realisticamente o simulador reproduz a cirurgia real) e a validade de conteúdo (se o simulador inclui as habilidades e tarefas que afirma treinar).

A carta cita exemplos concretos: para o simulador EyeSi, há evidências de validade de conteúdo na simulação de cirurgia de catarata; para cirurgia vitreorretiniana, Jaud et al demonstraram validade de conteúdo ao selecionar módulos representativos de um currículo por meio de feedback de especialistas, embora estudos de validade de face sejam escassos. Já a validade de face e de conteúdo do módulo de construção de túnel escleral do simulador HelpMeSee foi demonstrada por Nair et al, a partir de avaliações de cirurgiões experientes em MSICS, que relataram que o simulador representava realisticamente o olho, os passos cirúrgicos, os instrumentos e as complicações.

Os autores destacam que uma revisão sistemática de 2020 sobre ferramentas de treinamento baseado em simulação em oftalmologia constatou que a maioria dos estudos carecia de um processo formal de validação. A mensagem central é metodológica: "falhar em definir adequadamente a validade arrisca interpretar os resultados do simulador além do que eles foram originalmente concebidos para medir". Recomendam estabelecer a validade durante o desenvolvimento, usar métricas que indiquem expertise em vez de eficiência, e integrar avaliações no mundo real como evidência complementar de competência. (Vale registrar que os autores declaram vínculos de consultoria e emprego com a HelpMeSee.)

Realidade virtual e natureza para idosos institucionalizados

No eixo do bem-estar, um estudo qualitativo conduzido em Taiwan explorou as percepções de idosos em instituições de longa permanência sobre o uso de realidade virtual para visualizar paisagens naturais. Foram recrutados, por amostragem proposital, 16 idosos (de 60 a 84 anos) de 10 instituições, que assistiram a seis vídeos de natureza em 360 graus (cada um com cerca de 2 minutos) em uma única sessão, usando um headset de VR leve, escolhido para garantir conforto. Em até uma semana, foram realizadas entrevistas individuais semiestruturadas, analisadas por análise de conteúdo.

Notavelmente para a oftalmologia, os critérios de exclusão incluíram idosos cegos, com condições que comprometiam substancialmente a função visual — como estágios avançados de catarata, glaucoma ou degeneração macular — ou com suscetibilidade a enjoo, sensibilidade à luz ou claustrofobia.

Cinco temas emergiram: (1) como uma janela para o passado; (2) abraçando a serenidade; (3) escapando dos confins da realidade; (4) reacendendo o poder curativo dos sonhos e da esperança; e (5) realidades irreais e perturbadoras. A maioria dos participantes (13 de 16) descreveu sensações de relaxamento, alegria, conforto e tranquilidade. Por outro lado, oito participantes relataram experiências negativas, incluindo solidão, tontura e uma lacuna entre o virtual e o real.

Os autores chamam atenção para um "paradoxo da solidão": embora a tecnologia oferecesse uma fuga digital do confinamento residencial, ela simultaneamente evidenciava o isolamento social durante a imersão solitária. Alguns participantes também notaram a ausência de estímulos multissensoriais — como vento, ar fresco e aromas naturais — que diminuía a sensação de autenticidade. Outros relataram tontura, especialmente com o movimento das cenas. As recomendações práticas incluem minimizar o desconforto físico, aprimorar o realismo do conteúdo e mitigar o isolamento social, oferecendo a VR em contextos de pares ou pequenos grupos, com acompanhamento da equipe e reflexão guiada. Os autores enquadram a VR não como uma intervenção inerentemente restauradora, mas como uma cujo impacto depende das condições ambientais e sociais.

Síntese

Vistos em conjunto, os três trabalhos reforçam que melhorar o cuidado oftalmológico exige enxergar além do procedimento em si. O programa de navegação de pacientes mostra que barreiras logísticas e sociais — quando endereçadas de forma individualizada e multidimensional — podem ser superadas para a maioria dos pacientes, com ganho visual mensurável, ainda que o domínio financeiro permaneça o mais resistente. A carta sobre realidade virtual lembra que a incorporação de tecnologia ao treinamento cirúrgico só fortalece a formação quando sustentada por uma validação metodologicamente rigorosa. E o estudo qualitativo com idosos demonstra que mesmo tecnologias bem-intencionadas precisam de desenho cuidadoso e atenção ao contexto social para entregar o benefício pretendido sem efeitos paradoxais. Em todos os casos, a lição é a mesma: a remoção de barreiras precisa ser concebida com o paciente — e o aluno — no centro.