Precisão do diagnóstico de encaminhamento oftalmológico por não oftalmologistas: o protocolo que pode mudar a forma como entendemos o erro diagnóstico em emergências oculares
Por que este protocolo importa para a oftalmologia
As queixas oftalmológicas representam uma parcela substancial dos atendimentos em serviços de emergência e de cuidado ocular agudo. No entanto, a avaliação inicial ou o encaminhamento desses pacientes é, com frequência, realizado por profissionais de saúde que não são oftalmologistas. Essa é a premissa central de um protocolo de revisão sistemática e metanálise publicado no BMJ Open, que se propõe a sintetizar a evidência sobre a concordância diagnóstica dos encaminhamentos feitos por não oftalmologistas no cuidado ocular agudo.
O problema não é trivial. Estudos prévios de centro único sugerem que cerca de um terço dos encaminhamentos é diagnosticado incorretamente quando comparado ao diagnóstico estabelecido por um oftalmologista, tratado como padrão de referência. Esse erro tem potencial de atrasar o manejo apropriado de condições ameaçadoras à visão. Apesar dessas observações, a magnitude global do erro diagnóstico e os padrões de diagnóstico equivocado entre diferentes contextos de saúde permanecem pouco claros — justamente a lacuna que esta revisão pretende preencher.
O contexto: demanda crescente e escassez de especialistas
O protocolo situa o problema dentro de um cenário de pressão sobre os serviços oftalmológicos. Departamentos de emergência enfrentam o desafio das apresentações indiferenciadas, das quais aproximadamente 1% a 6% correspondem a condições oftalmológicas, segundo as estimativas atuais. Mesmo com iniciativas como esquemas de cuidado ocular para casos menores e o desenvolvimento de departamentos de emergência oftalmológica dedicados, os sistemas de saúde no Reino Unido e globalmente continuam enfrentando demanda crescente por serviços oftalmológicos tanto de emergência quanto de rotina, o que contribui para atrasos no cuidado e morbidade visual evitável.
Os números do sistema inglês ilustram a dimensão. Na Inglaterra, a oftalmologia representou 8,5% de toda a atividade da lista de espera de encaminhamento-para-tratamento do NHS em 2023/2024, com mais de 586 mil pacientes aguardando consultas oftalmológicas em março de 2025. Diante da disparidade crescente entre o número de oftalmologistas e a prevalência de doenças oculares, o Royal College of Ophthalmologists destaca o papel em expansão dos profissionais de saúde baseados na comunidade no manejo de condições oculares agudas e na facilitação de vias de encaminhamento apropriadas.
Em muitos sistemas de saúde, pacientes com sintomas oculares agudos são inicialmente avaliados por clínicos que não são oftalmologistas — médicos de família, médicos emergencistas, associados de medicina e enfermeiros — antes do encaminhamento para avaliação especializada. Os estudos prévios em múltiplos centros relatam de forma consistente taxas de diagnóstico equivocado no encaminhamento em torno de um terço, quando comparadas com o diagnóstico estabelecido pelo oftalmologista. Esses achados são coerentes com investigações que mostram que médicos emergencistas e clínicos gerais frequentemente relatam confiança limitada na avaliação e manejo de apresentações oculares agudas.
Um dado que merece atenção dos próprios especialistas: a discordância diagnóstica foi observada mesmo em encaminhamentos feitos entre oftalmologistas, com aproximadamente um em cada cinco encaminhamentos inter-oftalmológicos diferindo do diagnóstico final.
O que está em jogo clinicamente
A urgência da questão fica clara quando se considera que até 13% das apresentações oculares em contextos de cuidado agudo representam verdadeiras emergências oftalmológicas, que progridem rapidamente e ameaçam a visão, exigindo identificação precisa e intervenção oportuna para prevenir perda visual irreversível. Entre as verdadeiras emergências oculares, o protocolo lista o glaucoma agudo de ângulo fechado, o descolamento de retina, a ceratite microbiana, a endoftalmite e a doença vascular oclusiva da retina.
Atrasos na avaliação e no tratamento especializados estão associados a piores desfechos visuais nessas condições, em parte impulsionados pela incerteza diagnóstica ou pelo encaminhamento inadequado, particularmente em contextos não especializados. A identificação apropriada de achados oculares também é relevante no contexto de outras especialidades, incluindo reumatologia e neurologia, nas quais manifestações oculares podem representar processos de doença subjacentes específicos. Por isso, o diagnóstico preciso no momento do encaminhamento é crítico, pois pode influenciar a urgência da triagem, a rapidez da avaliação especializada e o início do manejo apropriado.
Como a revisão será conduzida
A revisão sistemática e metanálise seguirá a orientação PRISMA e está registrada no PROSPERO (número de registro CRD420261352717). As buscas serão realizadas nas bases MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) e Cochrane CENTRAL, desde a criação das bases até 12 de abril de 2025, com atualização antes da submissão do manuscrito. As listas de referências de todos os estudos incluídos serão pesquisadas manualmente em busca de artigos adicionais relevantes.
A estratégia de busca foi desenvolvida com base no arcabouço PICO, com termos focados em quatro eixos: precisão diagnóstica, doença ocular, não oftalmologista e cuidado ocular de emergência. Os termos foram pesquisados tanto como vocabulário controlado (MeSH) quanto como palavras de texto livre.
Critérios de elegibilidade
Serão considerados estudos que analisaram pacientes inicialmente avaliados ou encaminhados por profissionais de saúde que não são oftalmologistas — médicos emergencistas, clínicos gerais, optometristas e outros não especialistas. Os dados de encaminhamento de optometristas serão extraídos e analisados como um subgrupo distinto de quem encaminha, quando os dados permitirem, dada a diferença no treinamento oftalmológico e no papel dos optometristas na prestação de cuidado ocular primário em certos países.
O diagnóstico-índice será o diagnóstico inicial ou de encaminhamento feito por um não oftalmologista. Diagnósticos de encaminhamento considerados anatomicamente ou clinicamente apropriados, mas que carecem de terminologia diagnóstica específica, serão registrados como parcialmente concordantes. Estudos que não relatam a comparação entre o diagnóstico de encaminhamento e o diagnóstico final serão excluídos. O padrão de referência para a comparação será o diagnóstico final estabelecido pelo oftalmologista.
Os contextos receptores do encaminhamento serão categorizados em cinco grupos: departamentos de emergência hospitalares; departamentos de emergência oftalmológica ou serviços de pronto atendimento ocular; clínicas de emergência oftalmológica; vias comunitárias de cuidado ocular urgente; e serviços de tele-triagem, onde relatados. Serão incluídos apenas estudos não randomizados. Estarão excluídos relatos de caso, séries de casos com menos de dez pacientes, artigos de revisão, resumos de conferência sem dados completos e estudos não escritos em inglês.
Desfechos
O desfecho primário será a concordância diagnóstica entre o diagnóstico de encaminhamento feito por um não oftalmologista e o diagnóstico final confirmado por um oftalmologista. Os dados diagnósticos serão agrupados, quando possível, em concordantes, parcialmente concordantes ou discordantes, para facilitar a análise quantitativa.
Os objetivos secundários incluem sensibilidade e especificidade específicas por condição, quando dados 2×2 puderem ser validamente derivados; taxas de concordância diagnóstica por tipo de profissional não oftalmologista que encaminha; as condições oftalmológicas mais comumente diagnosticadas de forma equivocada; e a localização anatômica das queixas oftalmológicas.
Avaliação de risco de viés e síntese
Dois revisores independentes avaliarão o risco de viés usando a ferramenta QUADAS-2, adaptada para estudos de diagnóstico de encaminhamento, com divergências resolvidas por discussão ou consulta a um terceiro revisor. A adaptação é detalhada: no domínio de seleção de pacientes, o baixo risco exigirá encaminhamentos oftalmológicos agudos consecutivos ou claramente representativos, sem exclusões inapropriadas. No domínio do diagnóstico-índice, o baixo risco exigirá que o diagnóstico de encaminhamento do não oftalmologista esteja documentado antes da avaliação especializada — diagnósticos reconstruídos retrospectivamente ou influenciados pelos achados do oftalmologista serão julgados de maior risco. No domínio do padrão de referência, o baixo risco exigirá um diagnóstico final feito por um oftalmologista ou por um residente de oftalmologia supervisionado.
A síntese quantitativa será feita por metanálise onde os estudos forem suficientemente homogêneos. A medida resumo primária será a proporção de concordância diagnóstica, calculada por meio de um modelo de efeitos aleatórios para considerar a heterogeneidade clínica e metodológica esperada. Essa medida tem uma vantagem metodológica relevante: é calculável independentemente de como os estudos individuais classificam os desfechos diagnósticos e não exige a definição de uma condição-alvo binária.
O protocolo é explícito ao explicar por que as tabelas de contingência 2×2 só serão construídas como análise secundária, específica por condição. Em um cenário amplo de encaminhamento multi-condição, os verdadeiros negativos não podem ser validamente definidos em toda a mistura de casos, porque o denominador de pacientes não encaminhados com uma dada condição não é relatado de forma consistente e varia substancialmente conforme o contexto e a casuística. A heterogeneidade estatística será avaliada pelo teste Q de Cochran e quantificada pela estatística I², com valores de aproximadamente 25%, 50% e 75% interpretados como heterogeneidade baixa, moderada e alta. A certeza da evidência será avaliada pela abordagem GRADE.
Forças e limitações reconhecidas
Entre as forças declaradas estão a adesão à orientação PRISMA-P, o protocolo pré-registrado no PROSPERO, a triagem e extração de dados independentes e em duplicata, e uma hierarquia analítica estruturada que coloca as proporções de concordância como desfecho primário e a análise 2×2 específica por condição como medida secundária, apenas quando metodologicamente válida.
Os próprios autores apontam limitações importantes. A heterogeneidade considerável nos sistemas de classificação diagnóstica, nas vias de encaminhamento e no desenho dos estudos entre centros pode limitar a comparabilidade e restringir a síntese quantitativa. Além disso, a restrição a estudos de texto completo em inglês pode introduzir viés de idioma e limitar a representação de sistemas de saúde de língua não inglesa. O protocolo também observa, com cautela apropriada, que métodos como os gráficos de funil e o teste de Egger para avaliar viés de publicação foram desenvolvidos primariamente para metanálises de intervenção e têm limitações reconhecidas em dados de precisão e concordância diagnóstica — a assimetria do funil pode refletir heterogeneidade clínica genuína em vez de viés de publicação.
Implicações para a prática brasileira
Embora o protocolo seja ancorado no sistema britânico, suas implicações são amplas. A constatação de que cerca de um terço dos encaminhamentos por não oftalmologistas é diagnosticado incorretamente e de que até 13% das apresentações oculares agudas são verdadeiras emergências reforça a importância de vias de triagem bem desenhadas e de treinamento direcionado para os profissionais que fazem o primeiro contato. O objetivo declarado da revisão inclui justamente identificar áreas em que o treinamento, a triagem e as vias de encaminhamento possam ser aprimorados.
Vale ressaltar que se trata de um protocolo: a revisão ainda não foi conduzida, e os resultados sintetizados não estão disponíveis. O que o documento oferece é o desenho metodológico rigoroso de uma investigação que pretende, pela primeira vez de forma sistemática e em escala, estimar a magnitude da discordância diagnóstica no encaminhamento oftalmológico e mapear os padrões de erro entre tipos de profissionais e localizações anatômicas da patologia. A aprovação ética não foi necessária, pois o estudo sintetizará dados de estudos previamente publicados, e os achados serão disseminados por publicação em periódico revisado por pares e apresentação em conferências acadêmicas.
O que esperar
Para o oftalmologista que recebe encaminhamentos diariamente, a expectativa em torno desta revisão é dupla. Primeiro, ela pode quantificar de forma mais robusta um fenômeno até agora conhecido apenas por estudos isolados de centro único, com variação em quem encaminha, contexto clínico e casuística. Segundo, ao analisar subgrupos por tipo de profissional que encaminha e por localização anatômica, pode apontar onde o erro se concentra — informação valiosa para desenhar protocolos de triagem e programas de capacitação. Até que os resultados estejam disponíveis, o protocolo serve como um lembrete de que a acurácia diagnóstica no ponto de encaminhamento é determinante para a urgência da triagem, a rapidez da avaliação especializada e, em última análise, para a preservação da visão em condições que progridem rapidamente.
