RAAB com Módulo de Sistema de Saúde: primeiro uso conjunto revela lacunas no planejamento oftalmológico regional no norte da Índia
Contexto
O planejamento de serviços de saúde ocular costuma se basear ora em dados populacionais, ora na capacidade instalada dos serviços — raramente nos dois ao mesmo tempo. Um estudo conduzido no estado de Uttar Pradesh, Índia, apresentou a primeira aplicação real de um modelo que combina o levantamento epidemiológico RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) com o recém-desenvolvido Módulo de Sistema de Saúde, criando uma análise situacional completa na área de abrangência de um provedor de saúde ocular.
Metodologia
A pesquisa de corte transversal foi realizada em dois distritos vizinhos de Uttar Pradesh — Lakhimpur Kheri e Shahjahanpur — entre abril e junho de 2022, cobrindo uma área de captação de aproximadamente 2 milhões de pessoas de todas as idades. A amostra-alvo foi de indivíduos com 50 anos ou mais, com amostragem por conglomerados em dois estágios. De 4.095 pessoas enumeradas, 3.867 (94,4%) foram examinadas. O Módulo de Sistema de Saúde foi implementado após a conclusão do RAAB e coletou dados estruturados de todos os provedores de saúde ocular elegíveis na região, abrangendo serviços de catarata, erro refrativo e retinopatia diabética (RD).
Prevalência de cegueira e deficiência visual
A prevalência ajustada por idade e sexo de cegueira foi de 2,2%, sendo significativamente maior em mulheres (2,8%) do que em homens (1,6%). A deficiência visual em qualquer grau — incluindo leve, moderada e grave — afetou 29,5% dos participantes. Extrapolando para a população local com 50 anos ou mais, estima-se que mais de 100.000 pessoas convivem com algum grau de perda visual.
A catarata não operada foi responsável pela maior parte da cegueira (76,5%), da deficiência visual grave (84,3%) e da deficiência visual moderada (54,7%). O erro refrativo não corrigido foi a principal causa de deficiência visual leve (79,2%). A opacidade corneana não tracomatosa figurou como a segunda causa mais frequente de cegueira. Ao todo, 94,1% dos casos de cegueira e 95,8% dos casos de deficiência visual moderada ou grave foram atribuídos a causas evitáveis.
Cobertura cirúrgica de catarata e resultados visuais
A cobertura cirúrgica de catarata foi de 59,6% no limiar de 6/12 e de 70,3% no limiar de 6/18. A lacuna de qualidade relativa — diferença entre cobertura total e cobertura efetiva — foi de 36,6% em ambos os limiares. As principais barreiras relatadas pelos participantes que ainda não haviam operado foram: ausência de percepção de necessidade, dificuldade de acesso e medo da cirurgia.
Dos 1.119 olhos operados na amostra, 72% haviam sido tratados em instituições não governamentais sem fins lucrativos. Ao considerar todos os olhos operados, 59,8% apresentaram acuidade visual pós-operatória de apresentação igual ou melhor que 6/12. Entre os pacientes operados nos dois anos anteriores à pesquisa, 74,4% obtiveram bom resultado, contra 57,0% naqueles operados há mais tempo — diferença estatisticamente significativa. O erro refrativo residual não corrigido e comorbidades foram as principais causas de resultados não satisfatórios.
Cobertura de erro refrativo
A cobertura de erro refrativo para visão de longe foi de apenas 14,0%, com diferença expressiva entre sexos: 9,5% nas mulheres contra 19,5% nos homens. A lacuna de qualidade relativa para cobertura refrativa foi de 20%. A proporção de mulheres com resultados não satisfatórios após cirurgia de catarata atribuídos ao erro refrativo não corrigido (46,9%) foi maior do que a dos homens (39,4%), sugerindo que a baixa cobertura de óculos contribui para piorar os desfechos cirúrgicos nas mulheres.
O que o Módulo de Sistema de Saúde revelou
Foram identificados 14 provedores elegíveis na região — 10 ONGs, 2 hospitais governamentais e 2 clínicas privadas com fins lucrativos. A disponibilidade de dados variou amplamente conforme o tipo de serviço:
- Cirurgias de catarata: dados disponíveis em 12 dos 14 provedores; apenas 1 dispunha de dados de acuidade visual pré e pós-operatória.
- Óculos dispensados: dados disponíveis em apenas 4 provedores.
- Retinopatia diabética: nenhum provedor dispunha de dados sobre triagem ou tratamento.
Com base nos dados disponíveis, a taxa cirúrgica de catarata regional — número de cirurgias por milhão de habitantes por ano — superou a média nacional. Ainda assim, estimou-se que mais de 41.000 indivíduos na área apresentavam cegueira ou deficiência visual por catarata em ambos os olhos. A combinação dos resultados do RAAB e do Módulo de Sistema de Saúde evidenciou que o volume cirúrgico, embora expressivo, permanece insuficiente diante da demanda reprimida.
Os preços das cirurgias variaram de gratuito para a técnica de incisão pequena manual até uma mediana de INR 7.000 (aproximadamente US$ 81) para a facoemulsificação. Os óculos foram ofertados por preços medianos entre INR 250 e INR 700, dependendo do tipo.
Lacunas e limitações operacionais
O estudo expõe desafios concretos na implementação do módulo: incompletude dos dados nos serviços, dificuldade de coletar informações em óticas avulsas, resistência de provedores privados em compartilhar dados de resultados, e ausência de dados de acesso aberto sobre desfechos cirúrgicos. Nenhum provedor mantinha registros sobre triagem ou tratamento de RD. Os autores destacam que uma iniciativa nacional anterior de captura de resultados de catarata não foi bem-sucedida, indicando que o desafio é comportamental e sistêmico, não apenas tecnológico.
O módulo é restrito a três condições — catarata, erro refrativo e RD —, o que o torna mais ágil, mas limita o escopo da análise. Além disso, o RAAB inclui apenas pessoas com 50 anos ou mais, o que impede relacionar dados de refração dos serviços à cobertura efetiva de erro refrativo na população mais jovem.
Implicações para o planejamento
A abordagem integrada permitiu que a organização responsável pelo estudo identificasse que, apesar de realizar cerca de 40% das cirurgias de catarata com dados disponíveis na região, a oferta total ainda era insuficiente para a demanda. Com base nesses dados, a instituição ampliou sua capacidade, mais que duplicando o volume cirúrgico entre 2022 e 2024, e expandiu significativamente sua rede de centros de atenção primária à visão — especialmente para melhorar o acesso de mulheres, que tendem a utilizar mais os serviços de atenção primária.
Os autores propõem que modelos semelhantes sejam adotados por governos e organizações em outras regiões, especialmente onde já existam levantamentos RAAB, e recomendam o desenvolvimento de sistemas de registro eletrônico que facilitem a extração de dados sobre catarata, erro refrativo e diabetes.
