Variabilidade da tonometria de Goldmann: o que os dados do OHTS revelam para a prática clínica

Contexto

A tonometria de aplanação de Goldmann (TAG) é o procedimento mais realizado em oftalmologia. Apesar de seu uso universal, a variabilidade intravisita das medidas de pressão intraocular (PIO) e os fatores que a influenciam ainda eram pouco caracterizados em grandes bases de dados longitudinais. Uma análise pós-hoc do Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) veio preencher essa lacuna.

Desenho do estudo

Trata-se de uma análise pós-hoc de um ensaio clínico randomizado multicêntrico — o OHTS — com seguimento de 15 anos. O protocolo padronizado previa duas medidas consecutivas de PIO por olho em cada visita (PIO₁ e PIO₂); caso a diferença entre elas fosse superior a 2 mmHg, uma terceira medida (PIO₃) era realizada. A variabilidade intravisita foi o desfecho principal, e modelos de regressão logística de efeitos mistos multivariável foram utilizados para identificar fatores associados à necessidade da terceira medida ao longo do seguimento.

Resultados principais

Concordância entre as duas primeiras medidas

A análise reuniu mais de 1.600 participantes, abrangendo mais de 35.000 visitas de pacientes e mais de 145.000 medidas de PIO. Em 96,2% das visitas por olho, as duas primeiras medidas ficaram dentro de 2 mmHg entre si — indicando variabilidade modesta na grande maioria dos casos. Quando houve diferença, as medidas foram idênticas em 44,8% dos pares; no restante, a PIO₁ tendeu a ser maior do que a PIO₂ (54,4% das vezes, com significância estatística), sugerindo um leve efeito de aprendizado ou acomodação entre mensurações consecutivas.

A terceira medida e seu impacto

A PIO₃ foi necessária em 3,8% das visitas por olho. Quando realizada, resultou em redução da PIO final registrada em 63,4% dos casos, o que tem implicação direta para decisões clínicas baseadas em valores pressóricos limítrofes.

Fatores preditores da variabilidade

Três variáveis mostraram associação independente com a necessidade de uma terceira medida durante o seguimento:

1. Necessidade de PIO₃ já na visita basal — quem precisou de terceira medida no início do estudo teve maior chance de necessitá-la novamente ao longo do tempo.
2. PIO mais elevada na visita atual — a cada 1 mmHg adicional de PIO na visita, a chance de variabilidade aumentou de forma estatisticamente significativa.
3. Desvio padrão do padrão (pattern standard deviation) basal mais alto — marcador de dano estrutural do campo visual associado a maior variabilidade pressórica.

Notavelmente, o tratamento randomizado não foi preditor independente de variabilidade, sugerindo que o efeito hipotensor em si não explica a inconsistência entre medidas.

Implicações clínicas

Os achados convergem para recomendações práticas importantes. Como os autores concluem,